Einer der häufigsten Fragen die sich Patienten stellen, die vor einer größeren Operation stehen und alleine leben oder gar alleinerziehend sind ist, wie erledige ich meinen Haushalt nach der Operation und wer verbindet einmal am Tag meine Wunden. Das ist relativ einfach und die Aufgabe alles andere als unmöglich, denn es gibt ausreichend Hilfen für alle diese Fälle. Zum Beispiel kann man einen häuslichen Pflegedienst beantragen, der die Wundversorgung übernimmt. Ebenso gibt es so genannte Haushaltshilfen, welche Einen bei der täglichen Haushaltsführung unterstützen. Doch wo und vor allem wie kann ich das alles beantragen und wer kann mir eventuell dabei helfen und gibt es Dinge auf die man unbedingt achten sollte? Das versuchen wir hier zu klären.

Die Grundlagen dazu werden im Sozialgesetzbuch (SGB) festgelegt. Gesetzestexte sind oft kompliziert formuliert. In diesem Falle aber doch relativ verständlich.

Häusliche Krankenpflege

 

Gesetzliche Grundlagen nach dem § 37.2 SGB V:

“Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des SGB XI zu berücksichtigen ist.”

Zusammengefasst ausgedrückt bedeutet dies, dass insofern der Arzt entsprechend davon überzeugt ist, dass man eine entsprechende Pflege benötigt, man diese auch erhält. Im Falle einer sekundären Wundheilung ist dieser Bedarf immer gegeben, insbesondere dann, wenn man eben nicht mehr so gut zu Fuß ist und/oder es eben nicht zumutbar ist, zum täglichen Verbandwechsel in eine Praxis oder Klinik zu fahren. Was bei uns aufgrund der Wundversorgung, mit Ausduschen, quasi unmöglich ist. Von daher wird ein Arzt diese Maßnahmen immer verordnen.

In unserem Falle, darf man sich nicht von den §§ 14 & 15 SGB XI verwirren lassen. Dort heißt es unter anderem:

“…auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate…”

Dies trifft bei uns meist nicht zu. Im obigen Text heißt es  “…auch in Fällen…”. Für uns trifft also nur der §37.2 SGB V zu. Quasi eine Art Kurzzeitige Pflege / Behandlungspflege als verlängerter Arm des Arztes. Wobei man auch ganz klar hervorheben muss, das Leistungen nach SGB XI, im Gegensatz zu Leistungen nach § 37.2 SGB V unter die Pflegeversicherung fallen und keine Krankenkassenleistungen sind. Das bedeutet, dass diese Leistungen nur Menschen erhalten die zum einen, eine Pflegeversicherung und zum anderen eine Pflegestufe haben, die man nur erhält, wenn man bereits, mindestens sechs Monate Pflegebedürftig ist. Ferner muss klar sein, dass die Pflegebedürftigkeit auch in Zukunft dauerhaft anhalten muss. Bei uns trifft dies nicht zu. Demnach greift einzig der § 37.2 SGB V.

Im fünften Sozialgesetzbuch sind unter dem § 37 die Übernahmemöglichkeiten für häusliche Krankenpflege und die zu befolgenden Schritte festgehalten. Hierbei geht es nur um so genannte behandlungspflegerische Maßnahmen, wie Spritzen,  Verbände, Infusionen usw. Das SGB V ist ein Bundesweit gültiges Gesetz, das in allen Bundesländern gleich geregelt ist.

Auch die Preise wurden Bundesweit vom Gesetzlichen Krankenkassen Spitzenverband (GKVs) und dem Gesetzgebern festgelegt. Lediglich bei Einzelfallverhandlungen wie beispielsweise sehr aufwändigen Tätigkeiten sind Preisverhandlungen zwischen den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und dem Leistungserbringer (Pflegedienst) möglich. Ansonsten wird nach Leistung abgerechnet.

Hierfür gibt es Kataloge die aufzeigen, was welche Leistung enthält, wie lange dafür Zeit ist und was der Leistungserbringer dafür abrechnen muss. Der Pflegedienst hat hier keine Variationsmöglichkeit. Natürlich liegt es im Ermessen des Pflegedienstes die Behandlung entsprechend zeitlich anzupassen, da ja nicht immer alles in der vorgeschriebenen Zeit abgearbeitet werden kann. Aber es darf eben nicht mehr dafür abgerechnet werden. Dies ist ein wichtiger Faktor, da der Patient ja einen kleinen Teil (s. weiter unten “Wer trägt welche Kosten?”) dieser Maßnahmen mitzahlen muss.

Wie wird ein Pflegedienst beantragt?

Die Leistungen häuslicher Krankenpflege müssen grundsätzlich vom Arzt verordnet und von einem, bei der GKV zugelassenen Pflegedienst beantragt werden. Der Arzt hat hierfür Vordrucke.

Diese Vordrucke dürfen nur vom Arzt und vom einem Pflegedienst ausgefüllt werden. Der Pflegedienst erbringt somit die Leistungen im Auftrag des Arztes und der Krankenkasse und nicht im Auftrag des Patienten!

Das Vorgehen ist wie Folgt: Der Arzt stellt eine Verordnung aus, nachdem er sich von der Notwendigkeit einer Betreuung durch einen Pflegedienst überzeugt hat. Anschließend bekommt der Pflegedienst die Verordnung vom Patienten und füllt sie aus. Der Patient unterschreibt für die Richtigkeit der Daten. Dann schickt der Pflegedienst die Verordnung mit einem Genehmigungsgesuch an die Krankenkasse. Die Krankenkasse wiederum schickt dann eine Genehmigung oder aber Ablehnung zurück. Zwischen dem Ausstellungsdatum der Verordnung und dem Eingang bei der Krankenkasse dürfen max. 3 Werktage liegen. Ansonsten darf die Kasse ohne Begründung ablehnen.

Wie lange ist eine Verordnung gültig?

Die Erstverordnung wird grundsätzlich nur 14 Tage genehmigt, dann wird eine Folgeverordnung benötigt. Folgeverordnungen werden max. 3 Monate genehmigt, danach wird eine weitere Folgeverordnung benötigt. Mit den Folgeverordnungen muss genauso verfahren werden wie mit Erstverordnungen.

Wer trägt welche Kosten?

Für die häusliche Krankenpflege bezahlt man 10,00 Euro je Verordnung an Zuzahlung und 10 % der Kosten für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr. Die jeweiligen Beträge werden von der Krankenkasse meist am Ende eines Jahres in Rechnung gestellt insofern keine Zuzahlungsbefreiung besteht. Vom Pflegedienst erhält man keine Rechnung, da dieser direkt mit der GKV abrechnet.

Stolperfallen bei der Beantragung

Wie eben schon erwähnt, bedarf es bei unsere Wundversorgung des Ausduschens. Diese pflegerische Maßnahme wird eigentlich nicht mit dem § 37.2 SGB V abgedeckt, da es nicht Teil der Wundversorgung ist. Diese Leistung fällt normalerweise unter das SGB XI. Darum ist es wichtig, dass in der ärztlichen Verordnung (Beantragung) explizit erwähnt wird, dass das Ausduschen mit zur Wundversorgung gehört. Erst dann fällt es unter das SGB V und kann vom Pflegedienst entsprechend mit der GKV abgerechnet werden. Ansonsten wäre es eine Leistung nach SGB XI. Die, wie eben erwähnt, unter die Pflegeversicherung fällt. In der Regel wird der Pflegedient dann aber auch in die oben erwähnten Einzelverhandlungen eintreten. Da, im bereits erwähnten Katalog, lediglich zwölf Minuten für einen Verbandwechsel vorgesehen sind. Diese Zeit reicht natürlich bei weitem nicht aus, wenn auch noch das Ausduschen mit hinzukommt. Darum einigen sich Pflegedienste und GKV in diesen Fällen in der Regel auf einen Stundensatz.

Natürlich kann man in vielen Fällen die Wunde auch alleine ausduschen und man könnte so auf diesen Zusatz verzichten. Doch hier ergeben sich erhebliche Komplikationen. Kein ambulanter Pflegedienst, mag er auch noch so gut sein, kann zu einhundert Prozent versichern, dass er täglich immer pünktlich zur Stelle ist. Mitunter dreht es sich hier um Stunden (Verkehrsprobleme, Notfälle etc.) der Verzögerung. Das kann medizinische Probleme, bezüglich der Wundheilung mit sich bringen, denn die Wunde darf in keinem Fall austrocknen. Von daher raten wir eindeutig von diesem Vorgehen ab. Man sollte mit dem Ausduschen erst dann beginnen, wenn der Pflegedienst bereits im Hause ist. Zudem hat man den Vorteil, dass das Pflegepersonal mit ein Auge darauf haben kann, ob die Wunde ausreichend gut ausgeduscht wurde.

TIPP: Der verordnende Arzt soll in jedem Fall das Ausduschen als Teil des Verbandwechsels in der Verordnung angeben.

Zu welchem Zeitpunkt darf ein Pflegedienst verordnet werden?

Ein Pflegedienst ist eine ambulante Leistung, die auch nur ambulant verschrieben werden darf. Also der Arzt darf dies erst verschreiben, wenn der Patient nach dem Krankenhausaufenthalt wieder zu hause ist. Von daher kann man diese Leistung nicht vor der Operation beantragen. Krankenhäuser verordnen in der Regel diese Leistungen nicht. Was man aber in jedem Fall tun sollte ist, sich einen geeigneten Pflegedienst im Vorfeld suchen, welcher die Leistungen anbietet, die man gerne hätte und alle Eventualitäten im Vorfeld abklären. Sodass bereits vor der Operation, diese Dinge in trockenen Tüchern sind und der Hausarzt sofort nach dem Krankenhausaufenthalt den Pflegedienst verordnen und dieser seinerseits auch direkt mit der Arbeit beginnen kann.

VORSICHT: Es gibt Krankenhäuser die dir anbieten, für ein bis drei Tage nach dem Krankenhausaufenthalt, einen Pflegedienst zu verordnen. Das ist jedoch mit Vorsicht zu genießen, denn hier muss man die Zuzahlungskosten im Auge behalten. Denn für diese Verordnung fallen 10,00 Euro Gebühren an. Dann benötigt man eine weitere Verordnung vom Hausarzt für weitere 12 Tage (wir erinnern uns daran, dass die Erstverordnung grundsätzlich nur 14 Tage lang genehmigt wird). Danach braucht man für weitere 3 Monate eine Folgeverordnung. Insgesamt, fallen so also 30,00 Euro an Kosten für den Patienten an, insofern man eben nicht Zuzahlungsbefreit ist.

Zwischen Ausstellung und Bescheid der Anträge können Wochen vergehen, was geschieht in der Zwischenzeit ?

Solange keine Ablehnung eingegangen ist, kann der Pflegedienst die Leistung trotzdem erbringen. Die meisten Krankenkassen sehen ein, dass speziell Wundversorgungen oder sonstige ärztlich verordnete fachpflegerischen Tätigkeiten nicht einfach ausgesetzt werden können. Eine gesetzliche Vorgabe besteht hierfür allerdings nicht. Meist ist es dann so, dass die Kassen die Leistungen bis zum Eingang der Ablehnung bezahlen, danach aber nicht mehr. Aber die Erfahrung zeigt: Komplett abgelehnt wird äußerst selten bis gar nicht.

TIPP: Auch wenn noch nichts genehmigt oder abgelehnt ist, muss man an die Folgeverordnung denken. Das heißt, bereits innerhalb der ersten 14 Tage, muss eine neue Verordnung erfolgen, auch wenn man von der GKV noch keinen Bescheid erhalten hat. Sonst werden die Leistungen nur vierzehn Tage lang übernommen und den Rest müsste man selbst zahlen. Ein guter Pflegedienst behält dies aber sicherlich im Auge und weißt dich entsprechend darauf hin. Wird von der GKV die Verordnung abgelehnt und die Leistung weiter erbracht ist dies eine privat zu bezahlende Leistung. Wie bereits erwähnt, geschieht dies aber höchst selten.

Wer besorgt das Verbandsmaterial?

Rein rechtlich ist ein Pflegedienst zur Vorratshaltung von Verbandmaterialien nicht berechtigt, da dies unter das Apothekengesetz (ApoG) fällt. Der Patient ist also selbst dafür verantwortlich, das benötigte Material, dass zu seiner Versorgung benötigt wird, in ausreichender Menge vorrätig zu halten. Denn auch der Pflegedienst ist nicht verpflichtet, dafür Sorge zu tragen, dass ausreichend Material vorhanden ist und kann entsprechend dann auch keine Leistungen erbringen.

Am Besten besorgt man sich dafür die entsprechenden Rezepte beim Arzt und dann das Material in der Apotheke. Die Zuzahlungen für die Verordnungen sind natürlich vom Patienten selbst zu tragen, insofern keine Zuzahlungsbefreiung besteht. Wenn man selbst nicht in der Lage ist, diese Besorgungen zu erledigen, ist grundsätzlich auch ein Pflegedienst dazu in der Lage diese Aufgabe zu übernehmen. Dies sind aber, insofern man keine Pflegestufe hat, private Zusatzleistungen die vom Patienten selbst zu zahlen sind, da diese Leistungen unter das SGB XI fallen. Diese werden viertelstündlich abgerechnet und sind dementsprechen teuer. Die Tarife hierfür sind Bundeslandabhängig. Im Schnitt kann man aber von 10,00 Euro pro viertel Stunde ausgehen. Wenn man aber ohnehin aufgrund seiner Situation eine Haushaltshilfe benötigt (s. weiter unten), kann auch diese, solche Besorgungen erledigen. Ansonsten ist man ohnehin selbst dazu in der Lage oder bestellt in einer Onlineapotheke.

Stolperfalle bei der Abrechnung von privaten Zusatzleistungen

Wie oben bereits erwähnt gibt es Zusatzleistungen, zum Beispiel nach SGB XI die der Patient selbst zahlen muss insofern dies nicht von einer Pflegeversicherung abgedeckt wird. Dazu gehört unter Anderem eben auch das Besorgen von Medikamenten oder Verbandmaterial.

Es gibt ganz klare gesetzliche Vorgaben für die Abrechnungsfähigkeit solcher Dienstleistungen. Zum einen muss der Pflegedienst mit dem Patienten einen Pflegevertrag haben. Ein solcher Pflegevertrag wird bei einer Behandlungspflege nach § 37.2 SGB V nicht abgeschlossen, da zwischen Patient und Pflegedienst kein Vertragverhältnis besteht. Der Pflegedienst wird ja entsprechend von Arzt und GKV beauftragt. Will ein Pflegedienst also die Unterzeichnung eines solchen Vertrages verlangen, sollte man hellhörig werden und genau überlegen ob man dies möchte. Denn alle Leistung die auf Grundlage dessen erbracht werden, müssen gegebenenfalls vom Patienten gezahlt werden, wenn keine Pflegestufe und eine Pflegeversicherung vorhanden ist.

Es gibt für solche Leistungen aber noch einen Sicherheitsfallschirm. Alle Zusatzleistungen, die nicht unter das SGB V fallen, bedürfen eines vorherigen Kostenvoranschlags, welcher vom Patienten zu unterzeichnen ist. Dieser muss zwingend vor der Erbringung der Leistung dem Patienten vorgelegt werden. So ist sichergestellt, dass auch nur die Leistungen abgerechnet werden können, von welchen der Patient explizit Kenntnis hat.

Wenn du also eine Rechnung vom Pflegedienst erhältst, was normalerweise nach SGB V, wie erwähnt, nicht der Fall sein dürfte. Solltest du dies ganz genau Prüfen. Nur wenn ein Pflegevertrag vorliegt und du vor der Erbringung der Dienstleistung einen Kostenvoranschlag unterzeichnet hast, bist du verpflichtet diese Leistungen zu zahlen. Ansonsten kannst du diese Rechnung, ohne Folgen einfach ablehnen.

Zusammenarbeit mit Wundexperten

Es gibt auch Pflegedienste, die mit externen Wundexperten / Wundmanagern zusammenarbeiten, welche ihrerseits bei Sanitätshäusern angestellt sind und zusätzlich zum Pflegedienst in einem regelmäßigen Turnus von etwa 3-4 Wochen zum Patienten kommen und die Wunde in Augenschein nehmen. Solche Wundmanager sind dann in der Lage sich mit dem Arzt kurzzuschließen, Rezepte zu organisieren und die entsprechenden Verbandmittel zu besorgen. Diese werden dann entweder via Post geliefert oder vom Wundmanager bei Bedarf mitgebracht. Der Vorteil liegt einfach auch darin, dass der Wundexperte auf Wundveränderungen entsprechend reagieren und mit dem behandelnden Arzt zusammen, weitere Therapien besprechen kann. So kann dann gegebenenfalls das Verbandmaterial sehr schnell, an die benötigte Versorgung angepasst werden. Aber auch hier sind vom Patienten die Zuzahlungskosten für die Verordnungen zu tragen, insofern keine Zuzahlungsbefreiung besteht.

Wer genehmigt eine Verordnung?

Ob genehmigt oder abgelehnt wird, entscheidet der Sachbearbeiter bei der Krankenkasse nicht allein, sondern wird vielmehr auf Empfehlung des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) Entschieden. Der MDK entscheidet aufgrund vorliegender Arztberichte und Dokumentationen über Sinnhaftigkeit, Genehmigung und Ablehnung.

Auch Patienten haben Persönlichkeitsrechte

Hier ist speziell bei Wundbehandlungen zu sagen, dass eine professionelle Fotodokumentation heutzutage zu einem guten Wundmanagement gehört. Trotzdem dürfen keine Fotos ohne schriftliche Zustimmung des Patienten gemacht oder an den MDK weiter geleitet werden (Recht am eigenen Bild). Der MDK muss in der Lage sein, alleine aufgrund der Aktenlage beurteilen zu können, hierzu benötigt er keine Bilder. Eine umfangreiche Dokumentation ist für alle Pflegedienste gesetzlich vorgeschrieben und einzuhalten. Achte also darauf, dass du ein entsprechendes Dokument zur Unterschrift vorgelegt bekommst in welchem du Fotografien genehmigst oder aber entsprechend widerspricht, wenn du dies nicht möchtest. Es mach aber durchaus Sinn, diese Aufnahmen zu zulassen. Denn, man kann diese Bilder natürlich auch zur eigenen Dokumentation, zum Beispiel auch zur Beantragung einer Schwerbehinderung oder bei einem Verschlimmerungsantrag nutzen.

Wo finde ich einen geeigneten Pflegedienst?

Jede größere Stadt hat so genannte Pflegestützpunkte. Sie bieten Menschen mit pflegerischem Hilfebedarf eine kostenlose Beratung. Sie unterstehen dem Bundesamt für Gesundheit und sind somit unabhängig. Dort kennt man die Adressen sämtlicher Pflegedienste in der Umgebung und kennt auch deren Leistungsangebot. Oft gibt es dort auch Prospektmaterial zu den einzelnen Diensten. Man erhält darüber hinaus aber auch eine umfangreiche Beratung, auf was es zu achten gilt. Ähnlich, wie wir das in diesem Artikel versucht haben.

Eine Bundesweite Übersicht zu den Pflegestützpunkten findet sich unter:

http://gesundheits-und-pflegeberatung.de/Pflegestutzpunkte/pflegestutzpunkte.html.

Haushaltshilfe

Wann kann ich eine Haushaltshilfe beantragen?

Versicherte haben Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 38 SGB V, wenn ihnen eine Weiterführung des Haushalts aufgrund:

nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person diesen nicht weiterführen kann.

Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 SGB V kann beansprucht werden, wenn bei deren Beginn im Haushalt ein Kind lebt, dass das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Darüber hinaus erhalten Versicherte auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen.

Was, wenn ich Kinder habe?

Wenn im Haushalt ein Kind lebt, dass bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich dieser Anspruch auf längstens 26 Wochen. Daneben kann die Satzung der Krankenkasse die Erbringung von Haushaltshilfeleistungen in anderen als den vorgenannten Fällen vorsehen, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 38 Abs. 2 SGB V).

Weiterhin erhalten versicherte Frauen nach § 24h SGB V Haushaltshilfe, soweit ihnen wegen ihrer Schwangerschaft oder der Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Was macht eine Haushaltshilfe?

Die Haushaltshilfe umfasst alle entsprechenden Dienstleistungen für die Weiterführung des Haushaltes. Darüber hinaus erstreckt sich diese Hilfe auf die Betreuung und Beaufsichtigung der Kinder. Sie kann durch entsprechend qualifizierte Kräfte erbracht werden. Der Antrag auf Haushaltshilfe kann bei der jeweiligen Krankenkasse angefordert werden.

Wer kann als Haushaltshilfe fungieren?

Die Krankenkasse selbst kann nach § 132 SGB V zur Gewährung von Haushaltshilfe geeignete Personen anstellen. Wenn die Krankenkasse dafür andere geeignete Personen, Einrichtungen oder Unternehmen in Anspruch nimmt, hat sie über Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Dienstleistungen, Verträge abzuschließen. Macht sie das nicht oder besteht Grund davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad werden grundsätzlich keine Kosten erstattet.

Die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrtkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

Der Einsatz einer Haushaltshilfe ist grundsätzlich am individuellen Bedarf des Versicherten auszurichten. Die Krankenkassen haben jedoch darauf zu achten, dass die tägliche Einsatzbereitschaft unter Berücksichtigung des jeweils individuellen Bedarfs auf ein zwingend notwendiges Maß zu begrenzen ist.

Kosten für eine Haushaltshilfe

Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, fällt pro Tag eine gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten an. Dabei beträgt die tägliche Zuzahlung mindestens 5,00 Euro, jedoch maximal 10,00 Euro. Erhält die Versicherte wegen Schwangerschaft und Entbindung eine Haushaltshilfe, ist die Leistung grundsätzlich zuzahlungsfrei.

Auch für die Beantragung von Haushaltshilfen benötigt man eine Verordnung häuslicher Krankenpflege und zusätzlich ein ärztliches Attest. Wenn es überhaupt genehmigt wird dann meist nur 2-4 Stunden täglich. Bei einer Leistung nach §38 SGB V raten wir, das du immer die Genehmigung abwartest.